天津市醫(yī)保局解讀職工醫(yī)保個人賬戶改革五大要點

個人賬戶資金是現(xiàn)金補貼嗎？個人賬戶資金還能取現(xiàn)使用嗎？共濟使用個人賬戶是“共用社保卡”“共用門診報銷額度”嗎？個人賬戶改革后百姓醫(yī)保待遇會不會受到影響？近期，市政府辦公廳印發(fā)《關于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度的實施辦法》，自2022年起實施個人賬戶改革，統(tǒng)籌提高門診報銷待遇。針對群眾關心的熱點問題，市醫(yī)保局作出解讀。

要點1

個人賬戶資金不是“現(xiàn)金補貼”

目前，按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位繳費比例10%、個人繳費比例2%）參保的在職人員和退休人員建立個人賬戶。其中，在職人員每月個人繳費全部劃入個人賬戶，不滿70周歲、70周歲以上退休人員以及中華人民共和國成立前老工人分別按照每月40元、50元、60元標準劃入個人賬戶。舉例，小張每月醫(yī)保繳費基數(shù)5000元，每月個人賬戶記賬100元（5000元×2%）；李大爺65歲，已退休不再繳納職工基本醫(yī)保費，每月個人賬戶記賬40元，全年480元。按照大病統(tǒng)籌模式（單位或是個人繳費比例8%）參保人員不建立個人賬戶。

個人賬戶資金是醫(yī)療保障基金的重要組成部分，是用于支付參保人員看病就醫(yī)個人負擔部分醫(yī)療費用的資金，并不是“現(xiàn)金補貼”，也不是“門診報銷額度”（9000元）。

要點2

今年起個人賬戶資金不能取現(xiàn)

改革前，為盤活個人賬戶減少基金貶值壓力，經(jīng)市政府批準，2016年10月起，我市將個人賬戶資金的70%（異地安置人員為100%）打入本人社保卡金融賬戶，即銀行卡，用于取現(xiàn)購買商業(yè)保險等費用。打入銀行卡金額一般是在每月28日到賬。舉例，小張每月個人賬戶記賬100元，每月打入銀行卡金額為70元；李大爺每月個人賬戶記賬40元，每月打入銀行卡金額為28元。

改革后，自2022年起，個人賬戶資金不再打入銀行卡，而是記入本人個人賬戶臺賬用于看病就醫(yī)使用，即，每月28日不再有銀行卡到賬記錄。歷史年度已經(jīng)打入本人銀行卡的個人賬戶資金，可以繼續(xù)取現(xiàn)使用。同時，2022年1月之前因銀行卡“未激活”等原因，未成功發(fā)放的賬戶資金，待銀行卡激活后，仍會正常發(fā)放。不打入銀行卡的個人賬戶資金，只是更換了用途，并不會減少或減損，參保人員醫(yī)保權(quán)益將得到有效保障。

要點3

個人賬戶可買醫(yī)保報銷范圍外自費藥

改革前，我市個人賬戶不能用于支付醫(yī)保報銷范圍外的自費藥品、檢查費用，也不能用于購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。

改革后，擴大個人賬戶使用范圍，除主要用于在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店看病購藥發(fā)生的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)個人負擔的費用外，還可以用于購買醫(yī)保報銷范圍外的自費藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用，便捷參保人員就醫(yī)購藥。

要點4

參保人員看病就醫(yī)還得用本人社保卡

改革前，個人賬戶僅能用于本人在看病就醫(yī)中使用，不能在家庭間共濟使用，個人賬戶累積較多，使用效能不高。

改革后，自2022年7月起，個人賬戶可以在家庭成員間共濟使用，即，可以用于支付本人的配偶、父母、子女在醫(yī)院看病就醫(yī)，或在藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔費用等。不過，家庭成員間共濟使用個人賬戶，并不是“家庭共用社保卡”或是“家庭共用門診報銷額度”。參保人員看病就醫(yī)還得使用本人社保卡，不得冒用家屬社保卡，避免盜用、冒用社保卡，構(gòu)成欺詐騙保。

目前，我市正在全力開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)，支撐政策落地。初步考慮，由本人自行綁定或解綁父母、子女、配偶。在開通線下渠道的基礎上，將及時開通線上渠道，讓數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿。具體操作辦法將適時向社會發(fā)布。

要點5

將大幅提高門（急）診報銷待遇

改革前，我市按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位繳費比例10%、個人繳費比例2%）單位繳費（10%比例）部分，根據(jù)45周歲以下、45周歲以上分別按照0.8%、1.2%比例劃入個人賬戶。職工醫(yī)保門（急）診報銷限額為7500元。

改革后，取消單位繳費部分劃入個人賬戶，全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于統(tǒng)籌提高門診報銷待遇，即，職工醫(yī)保門（急）診報銷限額調(diào)整為9000元，提高了1500元。起付標準至5500元部分，報銷比例在一、二、三級醫(yī)院分別為75%、65%、55%；5500元至9000元部分，報銷比例在各級別醫(yī)院統(tǒng)一為55%。