“沒有全民健康，就沒有全面小康”。“十三五”期間，天津始終把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以人民為中心，聚焦民生關(guān)切，狠抓工作落實(shí)，著力解決老百姓看病報(bào)銷過程中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，減輕群眾負(fù)擔(dān)，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障水平。截至目前，我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)1100余萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，群眾的獲得感和幸福感正穩(wěn)步提升。

在家門口就能看好病

南開區(qū)居民張女士的先生是一名冠心病患者，需要定期去醫(yī)院復(fù)診、拿藥。但在新冠肺炎疫情期間，去醫(yī)院排隊(duì)、掛號(hào)、等待問診、支付、拿藥，整個(gè)過程需要大半天時(shí)間，存在人員聚集、交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。這可怎么辦？幸好她得知了南開醫(yī)院開通了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的消息，醫(yī)保可以直接報(bào)銷，便第一時(shí)間下載了APP，使用“在線復(fù)診”，醫(yī)生很快掌握了他的情況，并給出了處方和用藥建議。“在支付界面，選擇醫(yī)保卡支付后，只需支付個(gè)人承擔(dān)的部分。整個(gè)問診過程不到10分鐘。不到兩個(gè)小時(shí)，下單的藥品就由京東物流小哥送上門了，”她告訴記者，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能讓我們不用出門就可以享受到與平常一樣的就醫(yī)服務(wù)，不僅省去了門診掛號(hào)費(fèi)用，關(guān)鍵還納入了醫(yī)保報(bào)銷，真方便。”

張女士享受到的就診便利，得益于在國家出臺(tái)的醫(yī)保在線支付改革政策框架下，天津一直以來作出的探索和創(chuàng)新。

今年2月，市醫(yī)保局制定出臺(tái)了《關(guān)于在新冠肺炎疫情防控期支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的通知》，率先在省級(jí)層面打通互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)保線上報(bào)銷渠道，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展在線咨詢、在線診療等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。10月16日，又發(fā)布了《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法（試行）》。

3月8日，經(jīng)向市醫(yī)保局與市衛(wèi)健委備案，天津市第一中心醫(yī)院率先借助醫(yī)保局官方APP實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保患者線上支付。截至10月,我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已與19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了互聯(lián)網(wǎng)補(bǔ)充協(xié)議,促進(jìn)了新的診療模式發(fā)展,滿足了參保患者多元化診療需求。

除此之外，疫情期間，醫(yī)保局還會(huì)同衛(wèi)健委推出了長期處方報(bào)銷政策,對(duì)于慢性病、老年病或其他穩(wěn)定期長期需要用藥的疾病,在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上,醫(yī)院可為門診患者開具最長12周的長期處方,醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。

“救命藥”買得起

“不比不知道，現(xiàn)在是真的便宜了。”市民李衛(wèi)國指著藥盒告訴記者，“我父親是肺癌，化療后醫(yī)生開的易瑞沙，原來一盒10片5000多元，進(jìn)了醫(yī)保報(bào)銷也要2200多元，現(xiàn)在降到500多元，醫(yī)保還能報(bào)銷不少。醫(yī)保政策越來越好，我們趕上了好時(shí)代。”

2019年，為了降低患者負(fù)擔(dān)，國家以4個(gè)直轄市、7個(gè)副省級(jí)城市作為試點(diǎn)全面啟動(dòng)了部分藥品“超級(jí)團(tuán)購”，以量換價(jià)，讓群眾可以用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。天津是首批試點(diǎn)城市之一，組織了全市358家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加對(duì)25個(gè)中選藥品的采購。“10mg×7片裝規(guī)格的阿樂（阿托伐他汀鈣片）從23.23元降到了3.88元，降幅83.30%；靶向藥易瑞沙吉非替尼片從2280元降到了547元，降幅76.01%。醫(yī)保談判降價(jià)后，再按照政策報(bào)銷大頭兒，普通患者就可以負(fù)擔(dān)了。比如，伊馬替尼口服常釋劑型，就是《我不是藥神》中的‘神藥’，經(jīng)談判降價(jià)后，患者日均藥費(fèi)降到原來的十分之一以下。”天津市醫(yī)藥采購中心張宏偉主任給記者算了一筆賬，“中選品種在醫(yī)院采購量也呈現(xiàn)了明顯增長，非中選品種被大幅度代替，降價(jià)讓更多的百姓實(shí)實(shí)在在見到了實(shí)惠。”

“25個(gè)中選藥品藥價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%，每年可為我市患者節(jié)約藥品費(fèi)用5.30億元。”市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處劉宏偉副處長介紹。同時(shí)，我市積極推進(jìn)高值醫(yī)用耗材治理，并依托京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，成立了全國第一家跨省帶量采購區(qū)域聯(lián)盟。今年9月，我市實(shí)施京津冀及黑吉遼內(nèi)蒙古晉魯（3+N）醫(yī)用耗材人工晶體類聯(lián)合帶量采購結(jié)果，中選人工晶體平均價(jià)格下降46.4%，最高降幅84.7%，預(yù)計(jì)每年可為聯(lián)合采購地區(qū)節(jié)省人工晶體采購費(fèi)用4.5億元。

“十三五”以來，我市逐年提高門診最高支付限額，不斷提高住院報(bào)銷待遇，提升人民群眾醫(yī)療保障水平。 2019年，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，又建立了職工大病保險(xiǎn)制度，將580萬職工納入大病保障范圍，實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)制度的全民覆蓋，為解決百姓“看不起病”再添支撐。

優(yōu)化服務(wù)異地結(jié)算擴(kuò)容

“以前在外地住院，要把每筆費(fèi)用單子分門別類貼好，因?yàn)橐獞{單據(jù)回原籍報(bào)銷，又怕郵寄會(huì)丟，每年我都是自己帶回去，來回路費(fèi)不少，還總擔(dān)心千萬別丟了。現(xiàn)在直接刷卡結(jié)算，省力又省心。”在新疆工作的市民韓先生是醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的受益者，他的感受記錄了醫(yī)保服務(wù)不斷優(yōu)化提升的真實(shí)體驗(yàn)。

“十三五”以來，我市全面擴(kuò)大異地就醫(yī)住院直接結(jié)算人員范圍，實(shí)現(xiàn)有需求人員全覆蓋；全面擴(kuò)大異地住院備案醫(yī)院范圍，總數(shù)已達(dá)419家，實(shí)現(xiàn)具備住院條件的醫(yī)院全覆蓋。

“2019年末，我市選擇在南開醫(yī)院和泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院探索京津冀門診聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，在全國率先通過國家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。”醫(yī)保局待遇保障處蔡若莙處長介紹。今年9月，我市62家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線運(yùn)行京津冀門診聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，進(jìn)一步擴(kuò)大了京津冀異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算醫(yī)院范圍，涵蓋綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院，一二三級(jí)醫(yī)院各區(qū)全面分布，進(jìn)一步便利了異地患者就醫(yī)報(bào)銷，相關(guān)異地長期居住人員、長住異地工作人員等在參保地備案后，即可在我市相關(guān)醫(yī)院享受便利的就醫(yī)報(bào)銷服務(wù)。

醫(yī)保局不斷優(yōu)化、高效服務(wù)，取消了診療項(xiàng)目備案信息維護(hù)等5項(xiàng)辦理事項(xiàng)，取消了6項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理需提供的要件以及診斷證明等8項(xiàng)材料，把醫(yī)療生育登記等3大類23項(xiàng)公共服務(wù)事項(xiàng)辦結(jié)時(shí)限壓縮為1個(gè)工作日。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、生育保險(xiǎn)13項(xiàng)登記業(yè)務(wù)“全城通辦”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保住院登記、城居醫(yī)療門（急）診就醫(yī)登記等20項(xiàng)民生事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”，擴(kuò)展了“金醫(yī)寶”APP便民功能實(shí)現(xiàn)“掌上辦”,為老百姓提供更加高效的經(jīng)辦服務(wù)。伴隨衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平不斷提高，百姓獲得健康福祉更多，幸福感、獲得感、安全感更多。

切實(shí)維護(hù)基金安全

醫(yī)保局在持續(xù)提高醫(yī)療保障待遇和優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)決落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為”重要指示要求，敢于橫刀立馬，絕不做老好人，零容忍、出重拳、狠打擊，全面加強(qiáng)基金監(jiān)管，全力維護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年以來，進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行24小時(shí)實(shí)時(shí)智能監(jiān)控。全面推行智能審核，不斷完善審核規(guī)則，上線6400余條，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的源頭管控。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)門特治理，持續(xù)開展打擊欺詐騙保日常檢查、專項(xiàng)檢查和飛行檢查，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近1700家，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，處理各類違法違規(guī)行為涉及金額1.85億元，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全。