2021年健康管理師必考知識點九：健康保險

1.健康保險的定義：

是以人的身體健康為目標的，是對因疾病或意外傷害所發生的醫療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險。等價和公平是健康保險費率制定的兩大基本原則。

2.健康保險的分類：

按保險性質不同，健康保險可分為社會醫療保險和商業健康保險。

①疾病保險：以約定疾病的發生為給付保險金條件，只依據疾病診斷結果，通常設有等待期；

②醫療保險：以約定醫療行為的發生為給付保險金條件，以醫療行為的發生或醫療費用支出作為依據，醫療保險風險因素多，經營管理復雜。補充醫療保險對參保人員的醫療費用進行補充性的二次補償；

③失能收入損失保險：一般分為短期失能收入損失保險和長期失能收人損失保險，一為工作能力喪失，二為失能導致收入損失，給付期間也延長到65周歲以后，甚至提供終生給付；

④護理保險：以50歲以上的中老年人為主要消費群體，要制定理賠判別標準表，長期護理保險通常在保險合同中承諾保單的可續保性。

3.健康保險的風險：

①不確定性；②多發性；③長期性。

4.商業健康保險風險控制的傳統方法：

①條款設計時的風險控制；②核保時的風險控制；③理賠時的風險控制；④對風險轉移的方法——再保險。

5.健康保險風險控制方法的新進展：

①對醫療服務過程的控制；②醫療服務補償方式；③無賠款優待和其他利潤分享措施；④健康管理機制；⑤管理式醫療。

6.健康管理的具體內容：

定期體檢、健身計劃、預約專家、設立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊等手段，對被保險人實施健康宣傳、預防保健和就醫指導等健康干預措施。

7.健康保險的需求：

①保險產品購買力；②保險的消費意識；③醫療費用的增長；④人口老齡化。

8.健康保險的供給：

①保費收入大幅增長；②市場主體眾多；③保險產品品種豐富；④積極服務于政府基本醫療保障體系建設。

9.健康保險行業中健康管理的分類：

①健康指導類（健康咨詢、健康維護）；②診療干預類 （就診服務、診療保障）。

10.健康管理在健康保險中的作用：

延伸保險服務內容、控制保險賠付風險、拓寬保險投資領域。

11.健康保險對健康管理的意義：

①健康保險促進健康管理的資源配置與整合；②健康保險可作為健康管理的戰略性市場渠道；③健康保險能夠加強健康管理的良好認同度。

12.健康保險與健康管理的結合模式：

服務完全外包模式、自行提供服務模式、共同投資模式。

13.健康保險相關健康管理基本實踐技能：

①健康檔案；②健康咨詢；③健康評估；④健康體檢；⑤就醫服務；⑥遠程醫療；⑦慢病管理。